■相談の対象となる方 ※相談内容の対象となる方の情報を入力してください。 郵便番号 - 郵便番号検索 お名前（全角） 姓 名 フリガナ（全角） 姓 名 性別 男 女 生年月日 大正 昭和 平成 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 結婚されていますか？ 既婚 未婚 お子様はいらっしゃいますか？ はい いいえ 現在、病気またはけがの治療をされていますか？ はい いいえ 可能であれば病名をご入力ください。 (任意項目) 過去5年の間に、重い病気(成人病や心疾患・精神疾患など)にかかったことがありますか？ はい いいえ 可能であれば病名をご入力ください。 (任意項目) その他健康面について 現在もしくは過去の入院や手術の履歴、薬の服用状況など、 事前にファイナンシャルプランナーに確認しておきたいことはございますか？ 可能な範囲で結構ですので、ご記入下さい。 (任意項目) 職業 選択してください 会社員 会社役員 公務員 団体職員 自営業 主婦 年金受給者 無職 その他 検討理由・見直し理由 選択してください 加入保険の更新が近いから 勧誘営業マンに疑問を感じたから 保険会社に疑問を感じたから 自分にあった保障が心配 子供が生まれる（れた）から 住宅を購入する（した）から 保険料が高いから 病気が心配だから 現在、保険に加入していないから その他   配偶者様について ※ご結婚されている方は配偶者様についての情報を入力してください。 配偶者の名前 姓 名 配偶者様の職業 選択してください 会社員 会社役員 公務員 団体職員 自営業 主婦 年金受給者 その他 ■ご連絡について ※今回のご相談の連絡先となる方 対応いただく方 ご本人様 ※ご本人様以外(配偶者様等)が担当される場合、以下に担当者様のお名前をご入力ください。 申込者との続柄 選択してください 本人 配偶者 婚約者 親 子 兄弟姉妹 その他 連絡希望時間 選択してください 午前中 12時〜15時 15時〜18時 18時〜21時 お電話番号 ※最も連絡のつく番号をご入力ください。 - - お電話番号(確認) - - E-mailアドレス ■ 備考欄 ※具体的な面談希望日時などのご要望につきましては、 以下にお願いします。 個人情報の取り扱いに関して 《本サービスご利用の皆様へ》 ■この「お申し込みフォーム」は、「生命保険契約ナビ」が契約する生命保険代理店に所属のファイナンシャルプランナーによる生命保険の無料相談を申し込むためのものです。したがって、エントリーされたお客様の「個人情報」は「生命保険契約ナビ」が契約する生命保険代理店のみで共有いたします。 他の目的に利用することは一切ありません。 ■送信いただいた「個人情報」は、「生命保険契約ナビ」運営会社・株式会社ナビゲーションズの「個人情報保護方針」に基づき厳正に管理しております。生命保険代理店においても株式会社ナビゲーションズの管理基準で管理をいたします。 ■「個人情報」は原則的に社内および生命保険代理店内で取り扱い、ご本人が同意された場合を除き第三者へ提供することはありません。 ■保有する「個人情報」に誤りが判明し、その旨お申し出があった場合、「生命保険契約ナビ」にて、訂正・削除を実施するなど速やかに対応いたします。 ■本サービスは、生命保険の申し込みを検討されておられる方が対象と なっておりますので、それ以外のお問い合わせは対象外としております。 ■「生命保険契約ナビ」は個人情報保護のため、個人情報・お客様情報を入力する 全てのフォームにおいて、 SSL 暗号化通信を採用しています。 必須項目をすべて入力された方は下記ボタンをクリックしてお進みください。 情報入力 確認画面 申込完了